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担当者コラム
2011年12月8日  外来治療の高額療養費制度変更 −窓口負担が少なく、より便利に− 

2011年10月21日、健康保険法施行令等の一部が改正されました。「高額療養費の外来現物給付化」と言われています。制度改正のポイントは以下のとおりです。

  1. 外来治療においても、入院治療同様、限度額適用認定証を医療機関に提示すると自己負担額を超える治療費を支払う必要がなくなります。
  2. 2012年4月1日から実施されます。
  3. 自己負担限度額は、同じ月、同じ医療機関ごとに、入院・外来別に計算されます。 入院と外来双方を同じ医療機関で受診する場合であっても、自己負担限度額の計算は窓口支払い時点では別々に行われますが、後日、保険者(健康保険組合等)に入院の自己負担額と外来の自己負担額を合算して高額療養費支給申請を行うと、限度額を超えて支払った自己負担分が戻ってきます(合算できるのは、ひと月の自己負担額が21,000円を超えるものに限られますので注意が必要です)。

    例:(70歳未満、一般所得の患者さんの場合)
    A 病院入院: 総医療費 500,000円
      計算上の自己負担額(3割負担) 150,000円
      限度額適用認定証を利用した場合の窓口支払い額 82,430円 ①
      ①={80,100円+(500,000円‐267,000円)×0.01}
    A 病院外来: 総医療費 300,000円
      計算上の自己負担額(3割負担) 90,000円
      限度額適用認定証を利用した場合の窓口支払い額 80,430円 ②
      ②={80,100円+(300,000円‐267,000円)×0.01}  
    合算     : 総医療費 800,000円
      この患者さんの当月の自己負担上限額 85,430円 ③
      ③={80,100円+(800,000円‐267,000円)×0.01}
      高額療養費支給申請で戻ってくるお金の額 77,430円 ④
      ④=(①+②−③)

    上記の例において、入院治療を受ける病院と外来治療を受ける病院が異なる場合でも、窓口で自己負担した分を合算して高額療養費申請を行うことで、払いすぎた額が戻ってきます(合算できるのは、ひと月の自己負担額が21,000円を超えるものに限られますので注意が必要です)。

今回の改正により、外来化が進む抗がん剤治療や放射線治療時の立て替え負担が少なくなります。上記ポイント以外にも改正された制度移行時の細かな取り決めがあり、患者さんにはなかなかわかりにくい点も多くあります。がん治療では、入院・外来のいずれにおいても高額療養費制度を利用する可能性が高いため、保険者(健康保険組合等)と密に相談しながら受診することをお勧めします。

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